文：邹啸鸣
《西部论丛》杂志09年05期封面文章栏目
改革开放已经实施的三十年，人们注意力往往集中在中国的GDP提高了多少，而我认为，改革开放以来更重要的成就，是国人的生命价值得到了迅速的提升。我国的人均寿命迅速延长，婴儿死亡率迅速下降，生活质量随着GDP的提高而改善。简单的说，中国人，活的更滋润了。但是，人们期望更滋润。人们对医疗卫生状况仍然有些不满，“看病难、看病贵”已经成为国人共识。
今年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布并征求国民意见。这个“医改意见”不但被寄予改变“看病难、看病贵”的期待，更被被寄予进一步提升国民生命价值的厚望。
医改到底要怎么改，如何才能完成人们的这些期待？我的看法是必须从两个方面着手，一个是这个“医改”必须能够有效刺激出医疗服务供给的增加，即必须把蛋糕做大。随着人们生活水平的提高，人们对医疗服务的需求在迅速增加，因此做大医疗服务的蛋糕是适应需求增大的必由之路。另一个同样重要的是：这个“医改”必须能把蛋糕分匀。如果医疗服务蛋糕做大的部分主要被一小部分人分享，而更多的人难以分享，那么国民就不容易感受到来自政府的国民待遇。那么，“医改”就难以被认为是成功的。
因此，本文将以该“医改意见”中提出的改革原则为中心，用经济学分析工具来判断本次“医改”的原则是否能达到“做大蛋糕、均分蛋糕”这个结果。
目前的状态的确不令人满意：蛋糕即未做大，蛋糕更未分均。
“看病难”说明的是医疗服务供不应求，“看病贵”说明的是患者被医疗服务的价格所“排他”。但当这两种现象合在一起出现的时候，我们发现似乎它违背经济学的基本逻辑——如果看病贵，那么说明医疗服务的价格水平已经足够高。那么我们都知道，“价格就是信号”，当医疗服务的价格足够高的时候，就意味着利润足够高，医疗服务的供应将会被“价格——利润”所诱导而迅速增加。迅速增加的供给意味着医疗服务的竞争非常激烈，将压迫医疗服务的价格。但我们看到的局面却不是这样：看病难和看病贵并列出现。价格上升为什么没有诱导出供给的增加来适应需求的增加？
著名经济学家周其仁发现1978－2005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有1－2倍。怎么解释这种现象呢？我的看法是：这是垄断造成的结果。
公立医院增加不多，私立医院增加困难。卫生部妇幼保健与社区卫生司张斌副司长08年10月在《扬子晚报》透露：“最新的统计数据显示,到今年7月份,在医院资产上公立医院占到了总数的95%,具有绝对优势”。
私立医院之所以难以“长大”，主要有四个方面的原因：一个是私立医院不能进医保体系，也就是说有医保的人在私立医院看病无法报销相关医药费。因此私立医院的服务对象主要是即没钱也没医保的穷人，要么是特别有钱也不在乎医保的富人，有效的市场空间狭小。第二个限制是“连锁品牌”的效益没办法体现。而公立医院则可以享受“××医学院一附院、二附院”这样的待遇。这导致成功的私立医院不可能用品牌优势扩张自己的社会信誉。第三个限制是盈利性医院和非盈利性医院并没有在医疗项目上分开。像美容、近视、口腔、特需门诊等最初由盈利性连锁医院经营的项目，目前公立医院同样在经营。第四是购置设备超过100万元以上的都需要经过有关部门审批。而审批者正是公立医院的婆婆。第五是税收太重。盈利性医院的税收很重，而投资非盈利性医疗机构的利润，不会被拿去分红。
垄断的经济学意义很清楚：垄断者在追求是利润最大化的过程中，如果垄断者决定提高产品价格，它用不着担心会有其他竞争者通过较低价格来抢夺市场份额，损害他的利益。而支撑公立医院形成垄断高价的，往往是“对价格不敏感”的医保者。早期的医改强调的是“建设靠国家，吃饭靠自己”，他们早期的土地是无偿获得、基本建设政府已经投资，大型医疗设备的购置权由公立医院的“婆婆”管制着，由于被定性为“非赢利性”从而获得税收减免优惠。实际上，“吃饭靠自己”是一种有意无意的误导。公立医院的垄断，很大程度上得益于“管办不分家”的体制。在这样的条件下放开医疗服务的价格，就导致唯一的结果是：价格扶摇直上，供给却没有被刺激出来。没有医保的消费者则怨声载道。
而从蛋糕未分匀的角度看，问题更严重。05年我在文章《穷人“凭什么”分享GDP？》中说：我们明显看到：社会保障制度和医疗保障制度早就建立了，但那是以官员为中心，以与官员的亲密程度为递减系数的保障制度。所以我们会在每个城市都看到“高干病房”，而农民却大多病死在自家的床上。该文06年被选编入内参。
06年09月19日中国青年报报道：《中国八成政府投入的医疗费是为各级党政干部服务》。文章指出：2003年，卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29.6%应住院而未住院，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障，城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人。
我们认为：中国人卫生开支增加了198倍，体现的是中国公民对自身生命价值的投资。正因为我们长期处于和平崛起时期，因此人们对现在和未来的生活有更多的期待，更重视生活的质量。医疗保障制度体现的是政府对公民生命价值的评价标准。当然，这种评价标准具有明显的“差序格局”——党政干部的生命价值得到最高的评价，国企职工和政府公务员紧随其后，城镇居民再次之，农村居民生命价值目前得到的是“合作医疗”中来自中央政府的10元人民币，地方政府的“不低于10元人民币”的评价。
通读本次“医改意见”，我们认为其目标是“实现人人享有基本医疗卫生服务”，原则是“坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应”。路线图是建立四个制度，即“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”。
从原则上讲，“医改意见”强调了“两个协调”，倒过来看，意味着政府已经深刻地认识到了目前的现状是“两个不协调”。第一个“不协调”并不是指责医生的水平太低，而是对现有“医疗卫生服务制度绩效太低”的认定。其中暗含了政府不但准备改善医疗卫生制度，而且要加大财政投入的承诺。第二个“不协调”强调了“人民群众的承受能力”问题，我们认为这点需要进行区分，一个方面是居民缴纳的税收占GDP的比重本来就不低，那么为医改而增税的话，就必须考虑居民的承受能力问题；另一个方面是居民在缴纳了沉重的税收负担以后，如果不但没有享受到相应的医疗保障服务，反而要支付昂贵的医疗费用支出。居民当然会不高兴。
我的理解，本次“医改意见”可以集中到政府承诺“给钱、给制度”。而我关注的是“给谁”。
09年4月8日财政部副部长王军详解8500亿医改投入“方程式”时，谈到了这8500亿的分配意向。首先是强调了这笔钱“是增量”，是未来三年（２００９年至２０１１年）的各级政府投入。其次，强调了这增加的８５００亿投入，有三分之二是用于需方，三分之一用于供方。投入供方的资金，其着力点也主要是用于提升基层医疗卫生、专业公共卫生机构和人员的服务能力与水平，使供方能够更好地向需方提供服务。
2/3用于需方是什么概念呢，目前我国每年用于补需方(主要是医保这块)的财政投入约1000亿，卫生事业经费800多亿，两项相加可得出卫生领域年度财政投入约为2000亿元。8500亿的2/3就接近6000亿，这意味着未来三年医保这块的投入将在现在每年1千亿的基础上再增加2千亿，达到每年3千亿的水平。如果真是这样，我对这个方案的方向，还是比较满意的。
当然，我们在没有进一步了解具体方案的条件下不敢轻易乐观。“增量改革”是否能打破现有的“差序格局”是问题的关键。我们最担忧的是增量改革的钱被投到固化现有的差序格局上去。我们认为，现有的这种差序格局必须打破，理由很简单：世界各国医疗保障制度的原则都是保障“最急需”的人，而不是保障“最有权”的人。何况我们是社会主义国家。
在“给制度”层面上，主要是建设覆盖城乡居民的四位一体的基本医疗卫生制度。这四个体系中，公共卫生服务体系和医疗保障体系才是真正符合经济学意义上的“公共品”性质。这就意味着它的建设主体应该是政府，它的资金来源主要来自各级政府的财政开支；而医疗服务体系和药品供应保障体系并非公共品，这就意味着它们的建设主体未必一定是各级政府，也意味着其资金来源也未必是各级政府的财政开支。如果这两块的资金不来自政府，那么政府就不能设置民间资本进入的门槛。也就意味着可以更多地考虑依靠市场形成价格。
在医疗服务体系方面，强调了医疗服务的“公益性”。具体就是“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”。重点是加快建设以社区卫生服务中心为主体的城乡社区卫生服务网络。这也许是对以前医改中的“只给政策不给钱”的“市场化改革”的修正。
一般而言，人们看到强调医疗服务的“公益性”就会感觉温暖和期待。的确，如果患者能够分散到各社区医院，那么“看病难”的问题就可以得到很大程度的缓解。
这里有三个问题值得关注：一是钱从那来？中央政府的8500亿医改资金如果主要是用于医患的“需方”，那么“供方”的投资大概就只能依靠各级地方政府的财政支出了。而地方政府之间的经济发展水平不一致，没钱的地方政府拿什么去建设公益性的社区医院？二是“官医”是否会成为财政支出的无底洞？官医一般缺乏压缩行政成本和其他各项成本的激励，冗员问题、“脸难看”问题、医疗服务价格“逢听必涨”问题等都将愈演愈烈。三是私立医院何去何从？随着各级政府加大对公立医院的投资力度，势必维护官医的垄断地位，以保障公立医院的收入水平不下降。从而导致私立医院的处境将更为艰难。
接下来讨论一下我对中国经济周刊今年4月7日刊登的文章《一个民间医改者和他的30万会员》一文的看法。
文章介绍：“一年交20元会费，在定点的8家公立医院看病的所有药费的13.6%和检查检验费的5%—20%，均可以获得现金报销；而这一报销不受当事人是否有医疗保险、是否加入新农合、是否全额公费报销等任何限制。这是出现在重庆的一个民间的互助性医疗健康组织，该组织通过与医院、药厂的合作，3年间不仅以现金直补的方式为30多万会员报销医药费3000多万元，还使8家定点医院的药费大幅下降2亿多元，药费占医疗费用的比例仅为30%（全国平均水平约为50%。），从而使“看病贵”这一医疗难题得到直接缓解”。
首先，我对该文中的有关数据表示存疑。30万会员，那么总共缴纳的会员费只有30万Χ20元Χ3年=1600万。根本支付不了3000多万的报销额度。因此，该民间医改者“惠民中国医疗行动”要能够可持续发展，一定有其他没有报道的经费来源。
其次，该报道很值得重视，8家定点医院的药费大幅下降2亿多元，药费占医疗费用的比例仅为30%（全国平均水平约为50%。），从而使“看病贵”这一医疗难题得到直接缓解。这说明无论是医院还是药厂，都在目前的这种药监制度框架下成为受害者，而这一制度的受益者正是像国家药监局郑筱萸那样的掌握公权力的人。该“惠民中国医疗行动”所挑战的，正是这种强调政府管制而给药厂、医院、患者强加上去的“交易费用”。
单笔药费的下降诱导出病患“敢看病敢开药”，说明患者对医药费的变动确实非常敏感。意味着药费的需求线非常平坦，药费的下降幅度不大，导致对药品消费的巨量上升，从而导致医院的销售收入大幅上升。
这也说明：对于需求弹性大的商品，提高价格就是进一步压缩对自己的需求数量，从而进一步降低自己的销售收入。而需求数量的上升来自两块：一块是因为医药价格下降而从其他医院吸引来的患者，另一快是“因为医药价格下降而敢看病”的患者。
我对即将实施的“国家基本药物制度”持谨慎观察态度。管制越烈，政府官员的寻租空间越大，这是早已被经济学理论和无数的社会实践所证明的原理。
总体而言，本次医改大手笔“给钱”是对的，大力提高医保的覆盖范围是对的。但更要重视的是创造公平的竞争环境、是社保的原则要从保公权改为保急需，是约束官员寻租之手。也就是说：只有供给能有效增加，价格才有下降的压力；只有缺乏医保的穷人能获得来自政府的基本国民待遇，怨言才会减少；只有清除了来自政府层层设置的“交易费用”，药、医、患各方才能共赢。
